永貴能源開發有限責任公司百里杜鵑風景名勝區金坡鄉黔金煤礦“10·8”煤與瓦斯突出事故調查報告

　　2021年10月8日1時14分，永貴能源開發有限責任公司百里杜鵑風景名勝區金坡鄉黔金煤礦(以下簡稱“黔金煤礦”)21501外切眼掘進工作面發生一起煤與瓦斯突出事故，造成2人死亡,1人受傷。事故直接經濟損失371.7萬元。

　　事故發生后，貴州省人民政府省長李炳軍及有關領導立即對事故救援和善后處置等工作作出了重要批示。貴州煤礦安全監察局、貴州省能源局、畢節市政府有關領導率員第一時間趕赴現場指導救援和善后處理工作。

　　2021年10月9日，依照國家有關規定，貴州煤礦安全監察局牽頭會同畢節市能源局和百里杜鵑管理區安監局、公安分局、工會等相關部門成立了事故調查組，并聘請專家參與事故直接原因現場勘察及技術鑒定，邀請百里杜鵑管理區紀檢監察工委派員介入事故調查。事故調查組經過調查取證、井下勘察和查閱相關資料，查明了事故經過、原因，認定了事故性質和事故責任，并提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施建議。

　　現將有關情況報告如下：

　　一、事故單位基本情況

　　(一)黔金煤礦上級公司概況

　　黔金煤礦隸屬永貴能源開發有限責任公司(以下簡稱永貴公司)，該公司于2004年11月29日在貴州省工商行政管理局注冊成立，公司類型為有限責任公司(國有獨資)，注冊地為貴州省貴陽市觀山湖區金陽大道與金朱路交叉口金龍國際花園37號樓一層，統一社會信用代碼為91520000766084623N;安全生產許可證編號為(黔)MK安許證字〔2716〕號，有效期至2023年5月31日。永貴公司兼并重組后保留煤礦6處，設計總規模390萬噸/年。

　　永貴公司主要管理人員構成及機構設置情況：黨委書記、董事長、總經理范杰;黨委副書記龍保強;工會主席陳曉;紀委書記趙東亮;總工程師張健;安全副總經理宋來武;機電副總經理聶建華。公司設置了安全健康環保監察局、生產技術部、通防部、地質測量部、機電部、調度室等安全生產職能部門。

　　(二)事故煤礦概況

　　黔金煤礦位于貴州百里杜鵑管理區金坡鄉，井田面積9.25km2，開采深度+1100m～+1600m。煤礦的統一社會信用代碼為91520000750176507D,營業期限為2003年7月1日至長期;采礦許可證編號為C5200002012031120124589，有效期至2037年12月;安全生產許可證編號為(黔)MK安許證字〔2683〕，有效期至2023年3月10日。

　　黔金煤礦為生產礦井，設計生產能力45萬噸/年，井田范圍內有4#、9#、15#三層可采煤層，現開采15#煤層。鑒定三層可采煤層均為III類不易自燃煤層、均無煤塵爆炸危險性。4#、9#煤層認定為具有煤與瓦斯突出危險性，15#煤層鑒定在一、二采區北翼拐點圈定范圍內+1337m標高以上不具煤與瓦斯突出危險性(見附圖)，在圈定范圍外未鑒定。礦井屬煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型為中等。礦井采用斜井開拓，中央并列抽出式通風，布置有主斜井、副斜井、回風斜井三條井筒，全礦井劃分為五個采區開采?；仫L井安設有2臺BDK65-8-№24型(2×250kW)防爆對旋軸流式主要通風機，1臺工作，1臺備用。礦井建有地面永久瓦斯抽放泵站，安裝有2臺2BEC67型水環式真空泵及3臺2BEC50型水環式真空泵，安設有兩趟直徑均為Φ500mm瓦斯抽采主管。事故發生時煤礦井下布置有21501外切眼、21501切眼聯絡巷等7個掘進工作面，無采煤工作面。

　　依據黔煤兼并重組辦〔2015〕27號文批復意見，永貴公司保留黔金煤礦，配對關閉晴隆縣發祥煤礦，兼并重組后擬建規模為90萬噸/年。黔金煤礦2021年2月6日取得90萬噸/年采礦許可證(證號：C5200002012031120124589)，其90萬噸/年建設項目初步設計已于2020年12月通過審查獲得批復，安全設施設計還未獲得批復。

　　黔金煤礦管理人員及分工情況：黨委書記、礦長康彥，對煤礦安全生產工作全面負責，煤礦安全生產第一責任人;總工程師陳西華，負責煤礦生產技術、“一通三防”管理等工作;安全副礦長牛德草，負責煤礦安全管理、職工安全培訓等工作;開拓副礦長劉黎，負責煤礦采掘、開拓管理及“雨季三防”等工作;機電副礦長劉兆斌，負責煤礦機電運輸管理工作;副礦長王開廠，負責煤礦工會、煤場管理、地災等相關工作。黔金煤礦設置了安全健康環保監察部、生產技術部、通防部、地質測量部、機電部、調度室等安全生產職能部門，各部室均按要求配備了相應的技術人員。全礦在冊職工901人，勞動組織采用“三·八”制。

　　事故地點概況

　　1.21501外切眼施工情況。事故發生在21501外切眼掘進工作面。21501外切眼布置在二采區南翼15#煤層，在煤與瓦斯突出危險性鑒定范圍外，該掘進工作面采用局部通風機壓入式通風，安設有2臺FBD№7.1/2×45Kw型對旋局部通風機，1臺工作，1臺備用，風筒直徑φ800mm，風量524m3/min。21501外切眼設計長93m，寬5.6m，高3.2m,矩形斷面，采用錨桿+錨網+錨索+鋼帶聯合支護，采用單體液壓支柱+方木+錨網作為臨時支護，綜掘工藝。21501外切眼2021年9月20日開始施工，在21501運輸巷560m處左幫開口，沿15#煤層頂板掘進。9月27日-28日，掘進隊在施工錨索孔時分別在頂板上方8m、7m、5m處見煤，煤體厚分別為0.5m、1m、2.8m。9月28日中班，掘進至36.5m位置時，工作面煤壁片幫導致回風瓦斯濃度達0.89%后，煤礦停止掘進并組織探查地質情況和抽采瓦斯，10月7日零點班恢復掘進?；謴途蜻M前，掘進二隊編制了《21501外切眼過構造安全技術措施》，明確錨索長度由6.3m增加到9.3m，在距斷層面4m前，采取穿桿超前支護等加強支護措施。事故當班現場作業人員違規在未安裝頂錨前將臨時支護撤掉后作業，造成空頂0.8m。至事故發生時，21501外切眼已掘進了40.2m。

　　2.21501采面設計、施工情況。21501采面設計傾斜長壁布置，運輸、回風巷均為1200m，采面長度255m。采面所處15#煤層厚度1.5～2.7m，平均2.4m，煤層傾角1°～11°，平均6°。21501回風巷掘進至1050m時遇落差3.2m斷層后退至975m處施工切眼，切眼施工70m后遇落差2.8m斷層，掘進至123m時煤層傾角達-40°，煤礦后退至回風巷800m處重開切眼，切眼施工至166m處遇落差2.2m斷層，掘進至196m時煤層傾角達-40°，煤礦又后退至切眼150m處轉向施工切眼聯巷，至事故發生時，21501切眼聯巷已施工173m(設計272m)。21501運輸巷掘進至690m時遇三條斷層(落差分別為2.6m、2.6m和2.2m)，煤礦退回至運輸巷560m處施工21501外切眼擬與21501切眼聯巷貫通形成回采工作面。工作面位于全家塘向斜軸、大水井背斜軸之間，受兩條區域構造影響，工作面內煤層起伏變化大，斷層、褶曲構造十分發育，施工中共計揭露斷層34條，其中落差超過1.5m(最大5.0m)的斷層21條，落差1.5m以下斷層13條。

　　3.21501外切眼地質工作開展情況。切眼施工前，煤礦編制了《21501外切眼掘進地質說明書》，開展了地質相關工作。9月28日中班，工作面發生煤壁片幫頂板掉落導致回風瓦斯濃度達0.89%，結合錨索孔已揭露頂板上覆煤體的情況，煤礦決定停止21501外切眼掘進,探查地質情況，此時外切眼掘進36.5m。煤礦設計并施工了3個地質鉆孔探查掘進前方煤層地質情況，煤礦地質測量部編制的《黔金煤礦臨時地質預報通知書》預測預報：工作面向前掘進5-8m將揭露一條落差3-5m的逆斷層，煤層未全部斷開;受斷層影響，構造發育，煤層瓦斯含量較高，煤層厚度2.5-5m且不穩定，預計煤層傾角20m范圍內將增大到20°，該通知書10月2日送達煤礦相關部室。

　　4.21501外切眼瓦斯治理情況。2021年9月12日～9月13日，煤礦在21501外切眼開口位置施工了3個地質鉆孔測定掘進前方煤層瓦斯含量，測得最大瓦斯含量為4.5623m3/t，掘進期間采用鉆屑指標法對工作面突出危險性進行預測，測得△h2最大值為160Pa(干煤樣)，鉆屑量最大值為2.9Kg/m;9月26日，外切眼掘進至21m時再次測定掘進前方煤層瓦斯含量，測得最大瓦斯含量為5.3008m3/t，掘進期間采用鉆屑指標法對工作面突出危險性進行預測，測得△h2最大值為140Pa(干煤樣)，鉆屑量最大值為2.7Kg/m。在此期間掘進過程中均未實施瓦斯抽采，采用風排瓦斯。9月28日，因煤壁片幫，外切眼回風瓦斯達0.89%，煤礦停止掘進施工地質鉆孔，同時利用地質鉆孔測定了煤層瓦斯含量，采樣深度分別為35m、50m，測定的瓦斯含量分別為6.0542m3/t、6.6684m3/t。煤礦通防部依據預測的地質變化和瓦斯涌出異常的情況設計瓦斯抽采鉆孔。10月1日起，煤礦開始按設計在21501外切眼掘進工作面施工21個瓦斯抽采鉆孔連抽瓦斯，抽采鉆孔10月6日早班施工結束，但設計和施工的鉆孔均未控制巷道頂板上覆煤體。10月6日中班，煤礦在工作面向掘進方向施工了3個檢驗鉆孔，測得△h2最大值為140Pa(干煤樣)，鉆屑量最大值為2.7Kg/m，未測定頂板上覆煤體瓦斯參數，10月7日零點班恢復掘進至事故發生。

　　二、事故發生經過及搶險救援情況

　　(一)事故發生經過

　　2021年10月8日零點班，該礦帶班礦領導為劉超，21501外切眼安全員為崔云偉。10月7日22時30分許，負責21501外切眼施工的掘進二隊隊長馬文進召集零點班的9人召開班前會，安排零點班正常掘進;10月7日23時許，零點班9人相繼入井后，班長羅荀安排宋明江、羅文全、付順學分別在21501運輸巷開第一、二、三部帶式運輸機。23時40分許，切眼以里工作的6人到達21501外切眼掘進工作面做準備工作，撤除臨時支護后，由于巷道底煤多，迎頭兩肩窩凸出，準備開啟綜掘機清理底煤并刷肩窩。羅荀安排肖均書到第三部帶式運輸機尾清理浮煤，周林開刮板機，張新?？醋o綜掘機電纜，陳尚倫灑水沖塵，李艷標操作綜掘機，羅荀本人負責安全巡查觀察。李艷標開啟綜掘機清理完底煤后掃完右肩窩，在掃左肩窩時，發現巷道左幫的風筒影響綜掘機作業，于是停機準備處理風筒。期間，當班帶班礦領導劉超和礦安全員崔云偉先后來到外切眼工作面。綜掘機停機后，李艷標和陳尚倫站在綜掘機上處理風筒，此時迎頭頂板出現掉渣，帶班礦領導劉超、班長羅荀走到迎頭綜掘機右側觀察掉渣情況，安全員崔云偉在掘進機尾后方。8日1時14分許，李艷標和陳尚倫在綜掘機上處理風筒過程中被沖倒，李艷標被沖倒在綜掘機皮帶上，陳尚倫被沖倒在綜掘機尾左后方，在綜掘機尾后方的張新海和崔云偉也被沖倒在地。1時38分，李艷標爬到外切眼以里約8米位置用電話處向調度室匯報“下面發生突出了”，請求派人救援。事故發生后，在刮板機機頭附近的周林和肖均書，先后跑到第三部帶式運輸機尾旁邊硐室，之后陳尚倫也來到該硐室，三人自行升井。崔云偉、張新海蘇醒后也先后升井。李艷標因傷較重被困等待救援，劉超和羅荀被埋。

　　(二)事故救援情況和事故報告情況。

　　2021年10月8日1時33分，黔金煤礦發現井下瓦斯高值超限后，立即要求本礦救護隊入井偵查。接到調度室指令后，黔金煤礦救護隊1時35分出動，偵察小隊1時46分入井偵察;1時45分，永貴公司救護大隊接到公司救援命令，2時30分到達事故煤礦，隨后安排2個小隊入井救援;永貴公司高山救護隊也到黔金煤礦參與了救援。

　　2時33分，黔金煤礦救護隊員在21501外切眼往里5米處發現第一名被困人員李艷標，2名救護隊員為他佩戴壓縮氧自救器，其余救護隊員繼續搜索至堆積物與巷道頂板接頂處仍未發現其他被困人員，黔金煤礦救護隊決定先組織運送李艷標出井，3時56分將其運送出井送往醫院進行救治。4時3分，救護隊在21501外切眼開口以里24米處巷道右側發現第二名被困人員劉超，8時32分將其運送出井送往醫院進行救治，11時55分經搶救無效死亡。10時48分，救護隊在21501外切眼以里29米處巷道右側發現第三名被困人員羅荀，初步判斷已無生命體征，12時27分運送出井口，經醫護人員確認已死亡。事故造成2人死亡，1人受傷。

　　事故發生后，黔金煤礦向有關部門和單位報告了事故情況。

　　三、事故原因和性質

　　(一)直接原因

　　事故區域位于全家塘向斜和大水井背斜過渡區域，21501外切眼掘進工作面遇落差為4.3m的逆斷層，煤層煤與瓦斯突出危險性增大，掘進過斷層未對巷道頂板上覆煤體采取瓦斯治理措施，未消除煤與瓦斯突出危險性，未及時支護頂板，綜掘機作業擾動，頂板冒落誘發了煤與瓦斯突出。

　　(二)間接原因

　　一是煤礦防治煤與瓦斯突出工作不到位。21501外切眼位于15#煤層鑒定范圍外，未按要求測全煤層瓦斯參數(未測瓦斯壓力)或進行煤與瓦斯突出危險性鑒定，也未按突出煤層進行管理;21501外切眼在掘進過程中遇地質構造，通過地質鉆孔取芯煤層瓦斯含量超過6m3/t，沒有引起足夠重視，設計瓦斯抽采鉆孔未覆蓋工作面頂板上覆煤體。

　　二是煤礦瓦斯地質工作不到位。事故區域位于全家塘向斜和大水井背斜過渡區域，發生事故的掘進工作面煤層傾角增大，煤層變厚，已探明前方有逆斷層、掘進工作面頂部存在上覆煤體等，但煤礦未對該區域瓦斯賦存規律進行分析并制定相應的防治措施。

　　三是頂板管理不到位。21501外切眼工作面未按《黔金煤礦21501外切眼及切眼聯絡巷掘進作業規程》和《21501外切眼過構造安全技術措施》要求，在未安裝頂錨前將臨時支護撤掉造成0.8m空頂。事故當班撤掉臨時支護后，沒有采取有效預防頂板冒落措施，綜掘機司機違規操作綜掘機作業。

　　四是現場管理人員安全意識淡薄。10月7日中班掘進隊隊長在煤礦生產情況調度群匯報當班工作面正前方有片幫情況后，礦長下達了不動綜掘機，人工清理的指令，但8日零點班現場沒有得到落實，仍動用綜掘機作業;事故前工作面迎頭出現掉渣后，帶班礦領導和當班班長均未要求人員撤離到安全地帶，兩人仍停留在迎頭附近危險區域觀察。

　　五是煤礦企業安全紅線意識不牢。黔金煤礦及永貴公司雖然都發現了21501外切眼工作面地質構造復雜和瓦斯涌出出現異常的情況并采取了一定措施，但思想上總認為15#煤層不突出，加上采掘部署規劃不合理，沒有采煤工作面，急于掘進施工，造成瓦斯治理時間和空間不足。

　　(三)事故類別

　　經調查認定，黔金煤礦“10·8”事故是一起煤與瓦斯突出事故。

　　(四)事故性質

　　經調查認定，黔金煤礦“10·8”煤與瓦斯突出事故是一起生產安全責任事故。

　　四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

　　(一)對事故有關責任人員的處理

　　1.羅荀，黔金煤礦事故當班班長。負責當班所轄范圍內安全生產工作。違反作業規程和措施規定安排撤掉臨時支護和動用綜掘機施工作業，對事故發生負直接責任。鑒于其已因事故身亡，不再追究其責任。

　　2.劉超，黔金煤礦生產副總工程師兼生產技術部部長，事故當班帶班礦領導。未認真履行安全生產管理職責，現場發現作業人員違章作業不加制止;發現工作面出現冒頂預兆后沒有及時將人員撤出到安全區域，對事故發生負主要責任。鑒于其已因事故身亡，不再追究其責任。

　　3.李艷標，黔金煤礦掘進二隊副隊長，事故當班跟班隊長兼綜掘機司機。違反作業規程和措施規定操作綜掘機刷工作面兩肩窩，對事故發生負重要責任。建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款之規定，給予警告，并處玖仟元(￥9000)人民幣的罰款。

　　4.馬文進，中共黨員，黔金煤礦掘進二隊隊長。負責掘進二隊安全生產管理工作。未嚴格貫徹落實作業規程(措施)規定和煤礦“不動綜掘機，人工清理”的安全生產指令，對事故發生負重要責任。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第二十八條、第三十七條之規定，對其給予黨內警告處分;建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項規定，對其給予政務記過處分。

　　5.崔云偉，黔金煤礦安全員。負責監督、檢查21501外切眼事故當班安全隱患排查治理工作，未認真履行現場安全生產監督檢查職責，未現場督促施工人員嚴格按照作業規程(措施)施工，對空頂作業失察，對事故發生負重要責任。建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款之規定，給予警告，并處捌仟元(￥8000)人民幣的罰款。

　　6.孫祥明，中共黨員，黔金煤礦安全健康環保監察部部長。負責組織開展和監督隱患排查治理工作。未依法履行安全生產管理職責，督促落實本單位重大危險源的安全措施不到位，對事故區域工作面頂板上覆煤體未采取瓦斯防治措施失察，對事故發生負重要責任。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第二十八條、第三十七條之規定，對其給予黨內警告處分;建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項規定，對其給予政務記過處分。

　　7.李光增，黔金煤礦通防部主任工程師。負責事故區域瓦斯治理抽放鉆孔補充設計。補充設計的瓦斯抽放鉆孔未覆蓋頂板上覆煤體，對工作面頂板上覆煤體未采取瓦斯防治措施沒有提出異議，對事故發生負重要責任。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項規定，對其給予政務記過處分。

　　8.雷云，中共黨員，黔金煤礦通防部副部長。負責事故區域瓦斯治理抽放鉆孔設計。設計的瓦斯抽放鉆孔未覆蓋頂板上覆煤體，未對工作面頂板上覆煤體采取瓦斯防治措施，對事故發生負重要責任。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第二十八條、第三十七條之規定，對其給予黨內警告處分。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項規定，對其給予政務記過處分。

　　9.高忠國，中共預備黨員，黔金煤礦通防副總工作師兼通防部部長。負責黔金煤礦“一通三防”方面技術管理工作。未依法履行安全生產管理職責，未嚴格審核事故區域工作面瓦斯治理抽放鉆孔設計，造成工作面頂板上覆煤體未采取瓦斯防治措施，未組織按《防治煤與瓦斯突出細則》規定測全煤層瓦斯參數，對事故發生負重要責任。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第二十八條、第三十四條、第三十七條之規定，延長其黨員預備期。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項規定，對其給予政務記大過處分。

　　10.劉黎，中共黨員，黔金煤礦開拓副礦長。負責煤礦采掘、開拓管理及“雨季三防”等工作。未依法履行安全生產管理職責，監督、檢查21501外切眼掘進作業規程和過斷層安全技術措施的實施工作不到位，對事故發生負重要領導責任。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項規定，對其給予政務警告處分。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，吊銷其安全生產從業資格，并處上一年收入百分之二十一計肆萬叁仟伍佰柒拾捌元(￥43578)的罰款。

　　11.牛德草，中共黨員，黔金煤礦安全副礦長。負責煤礦安全管理、職工安全培訓等工作。未依法履行安全生產管理職責，監督、檢查隱患排查治理和職工教育培訓工作不到位，對事故區域工作面頂板上覆煤體未采取瓦斯防治措施監督不力，對事故發生負重要領導責任。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項規定，對其給予政務警告處分。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，吊銷其安全生產從業資格，并處上一年收入百分之二十一計貳萬柒仟柒佰伍拾玖元(￥27759)的罰款。

　　12.陳西華，中共黨員，黔金煤礦總工程師。負責煤礦生產技術、“一通三防”管理等工作。未依法履行安全生產管理職責，未對15#煤層鑒定范圍以外區域進行煤與瓦斯突出危險性鑒定，未組織測全煤層瓦斯參數，也未對15#煤層鑒定范圍以外區域按突出進行管理，事故區域工作面頂板上覆煤體未采取瓦斯防治措施，對事故發生負主要領導責任。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第二十八條、第三十七條之規定，對其給予黨內嚴重警告處分。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項規定，對其給予政務撤職處分;建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，吊銷其安全生產從業資格，并處上一年收入百分之四十計捌萬貳仟玖佰柒拾捌元(￥82978)的罰款。

　　13.康彥，中共黨員，黔金煤礦黨委書記、礦長。黔金煤礦安全生產第一責任人，履行主要負責人職責不到位，未認真督促及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負重要領導責任。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第二十八條、第三十七條之規定，對其給予黨內警告處分;建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第七項規定，對其給予政務記過處分;建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項之規定，對其處上一年收入百分之四十計壹拾壹萬零柒佰貳拾元(￥110720)的罰款。

　　(二)對責任單位處理建議

　　1.黔金煤礦。安全紅線意識不牢，安全生產主體責任落實不到位，瓦斯地質工作不到位，采掘部署規劃不合理，瓦斯治理時間和空間不足，瓦斯治理工作不到位，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條的規定，建議對黔金煤礦處罰款人民幣玖拾萬元(￥900,000)的行政處罰;責成黔金煤礦向永貴公司作出深刻書面檢查。

　　2.責成永貴公司向其上級公司作出深刻書面檢查。

　　五、防范措施及建議

　　(一)認真落實煤礦企業安全生產主體責任。要深刻汲取事故教訓，認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要指示精神，牢固樹立安全紅線意識，堅持人民至上、生命至上，正確處理安全與發展的關系，強化“安全是企業的生命，安全是最大的效益”認識，不斷筑牢全員齊抓共管安全生產的思想根基。主要負責人要帶頭履行法定職責，全面落實全員安全生產責任制，提升人員素質，共同抓好安全生產法律法規、標準和規程措施現場落實。要以煤礦安全專項整治三年行動為契機，扎實開展重大風險防控和隱患排查治理，強化重大災害的防治，從根本上解決問題，從根本上消除事故隱患。

　　(二)認真做好瓦斯防治工作。一是嚴格按照《防治煤與瓦斯突出細則》要求及時開展煤與瓦斯突出鑒定工作，準確界定煤層突出與非突出區域，并開展相應的瓦斯防治工作。二是規范瓦斯抽采設計，落實審核審批制度，技術負責人嚴格把關，做到抽采鉆孔布置合理，杜絕抽采區域出現空白帶。三是合理規劃采掘部署。永貴公司應加強對所屬煤礦管理和指導，黔金煤礦要優化采掘部署，盡快扭轉采掘失調的被動局面，防止煤礦因搶進度造成瓦斯治理時間緊張、空間不足。

　　(三)認真做好煤礦瓦斯地質工作。黔金煤礦要高度重視瓦斯地質工作，進一步采用物探、鉆探等方法，探清掘進工作面前方斷層、褶曲等構造，在煤層賦存情況發生變化或遇地質構造時，必須探清查明，并采取針對性的瓦斯防治措施。

　　(四)切實加強煤礦安全教育培訓工作。一是開展思想整頓，反思事故暴露出的安全生產責任落實不到位的思想問題，進一步加強全員安全教育培訓，切實增強職工遵章守紀意識，提高自?；ケＲ庾R和安全操作技能;二是注重現場培訓，提升災害辨識及應急處置能力，確保作業人員熟知煤與瓦斯突出、冒頂災害預兆及應急措施。

　　(五)切實加強煤礦現場安全管理工作。一是切實抓好規程(措施)的貫徹落實，必須讓所有作業人員都清楚規程(措施)具體內容，牢記施工工序、工程標準、危險辨識和安全要求。二是嚴格采掘工作面現場安全管理，嚴查重處“三違”行為，真正讓安全規程(措施)在現場得到落實;三是加強頂板管理，在采掘工作面遇斷層等特殊地段要采取合理的采掘工藝，并采取加強支護、特殊支護等安全技術措施。

　　百里杜鵑管理區黔金煤礦“10·8”事故調查組

　　2021年10月25日