云南田壩煤礦有限公司“8·7”其他事故調查報告
2022年8月7日10時05分，云南田壩煤礦22182綜采切眼掘進工作面發生一起其他事故，造成1人死亡，直接經濟損失176.6萬元。
依據《安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》《云南省生產安全事故報告和調查處理規定》等有關規定，2022年8月8日，由國家礦山安全監察局云南局牽頭，曲靖市能源局參與，會同宣威市應急管理局、能源局、公安局、總工會等單位成立了田壩煤礦“8·7”其他事故調查組(以下簡稱事故調查組)，并邀請紀檢監察機關介入，對該起事故進行調查。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過現場勘查、調查取證、分析論證，查明了事故經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位、責任人員的處理建議以及事故防范和整改措施。
一、事故單位概況
(一)企業概況
田壩煤礦(統一社會信用代碼:915303812172908624)為云南省煤炭產業集團有限公司(以下簡稱云煤集團)下屬的國有煤礦，位于云南省宣威市東南部104°方向，距宣威市75km，距曲靖市131km，距昆明市約268km。該礦于1969年建礦，1974年正式投產。2021年7月，田壩煤礦按照云煤集團統一要求，由全民所有制改為有限公司制，法定代表人為趙家星。改制后，該礦撤銷原下屬云南田壩煤礦二號井的機構編制和管理層級，在公司層面設立安全管理部、生產技術管理部、機電運輸管理部、通風防突管理部、調度信息指揮中心等生產安全管理部門，直接對全礦生產安全工作進行管理。目前，該礦“五職”經理(礦長)(其中采掘副總工程師峰平于2022年4月7日任命為代理生產副總經理)和“六類”技術員配備齊全，生產作業隊伍有采煤一隊、掘進二隊、掘進三隊、開拓隊、通防隊、機電隊、運輸隊、溜子隊等8個作業區隊;相關機構改革和人員調整工作仍在進行中，其中，掘進二隊僅留有隊長一名管理人員，原二號井井長蔣孝峰、機運副井長陳飛、安全副井長蔡榮敏、生產副井長邵發榮尚未明確具體工作崗位，暫時履行一般安全管理人員的崗位職責。煤礦采用“三·八”制作業，夜班0時至8時、早班8時至16時、中班16時至24時。
(二)礦井概況
2020年5月6日，經《曲靖市人民政府關于對曲靖市煤礦整治“兩個清單”的公示》確定田壩煤礦為單獨保留礦井。礦井設計能力為60萬噸/年，核定生產能力30萬噸/年，采礦許可證號:C5300002010011120055096,有效期至2023年2月4日，安全生產許可證號:(滇)MK安許證字〔2005〕1081,有效期至2022年9月30日。
礦井主要開采煤層為K2+1、K5+1、K6、K7、K9、K17、K18煤層。礦井工業儲量5708.44萬噸，可采儲量4613.44萬噸，相對瓦斯涌出量98.360m3/t、絕對瓦斯涌出量41.951m3/min，屬煤與瓦斯突出礦井，中等水文地質類型，礦區工程地質勘探類型為以層狀巖類為主的中等類型。
礦井目前開采K7、K18煤層，可采煤層自燃傾向性均為Ⅲ類不易自燃，煤塵均有爆炸性，K18煤層為半暗煤層，煤層厚度穩定，結構簡單，煤層容重1.45t/m3,平均厚度1.1m，平均傾角44°，煤層老頂為4m厚的細砂巖，直接頂為2m厚的淺灰色粉砂巖，偽頂為0.03m厚黑色灰質粘土巖。
(三)礦井生產系統概況
1.開拓系統：礦井采用立井斜井聯合開拓，現有8個井筒(主斜井、副立井、岔河主斜井、岔河管子斜井、七風井、一風井、二風井、四風井)，其中：主斜井用于運輸兼作進風，副立井用于提升人員物料兼進風，岔河主斜井、岔河管子斜井、七風井用于進風，一風井、二風井、四風井用于礦井回風。礦井劃分為2個水平 (+1500m水平、+1300m水平)、3個采區(一采區、二采區和四采區)開采?，F開采一采區、二采區和四采區，開采方式為走向長壁式，采煤工藝為炮采，掘進方式為炮掘。發生事故時，井下布置有24714采煤工作面和22182綜采切眼掘進工作面。
2.通風系統：礦井通風方法為機械抽出式，通風方式為分區式。礦井3個回風井各安設有2臺主要通風機，一臺工作，一臺備用。
其中，為一采區服務的一風井主要通風機型號為BD-II-8-NO.19，為二采區服務的二風井主要通風機型號為FBCZD-NO.19，為四采區服務的四風井主要通風機型號為BD-II-8-NO.21。礦井通風阻力測定1980.64Pa，等積孔為3.23m2，礦井通風難易程度為容易。
3.安全監控及視頻監控系統：礦井安設了型號為KJ101N-X的安全監控系統，在地面中心站裝備了2套主機，一套使用、一套備用;井下各作業點安裝了傳感器，對相關參數進行實時監測監控。礦井在采掘作業地點、主要機房硐室、地面風機房、主斜井及副立井等地點均安設了工業視頻監控系統。礦井安全監控系統與視頻監控系統均與曲靖市能源局監控中心及國家礦山安全生產風險監測預警系統實現了聯網。
4.瓦斯抽放系統：礦井現有兩套瓦斯抽放系統，其中2臺型號為2BEC72的瓦斯抽放泵，作為礦井低負壓抽放系統;另外2臺型號為2BEC67的瓦斯抽放泵，作為礦井高負壓抽放系統。高、低負壓抽放管路分別敷設至井下各采掘作業點進行采掘前預抽及對采空區和工作面上隅角進行抽放。
5.防塵、防滅火系統：礦井地面消防水池容量為400m3，備用消防水池容量為200m3，礦井防塵主水管選用DN100×4鋼管，支管選用DN50×4鋼管，采用靜壓供水方式對地面和井下防塵、防滅火供水。地面及井下均設有消防材料庫，配備了消防器材。
6.井下排水系統：礦井排水系統為兩級排水。一采區在+1425m安裝有2臺100D45×4和1臺100D45×2礦用多級離心泵，2趟DN100×4排水管路;二采區在+1302m安裝有3臺D155-30×8礦用多級離心泵,2趟DN150×6排水管路;四采區在+1367m安裝有3臺100D45×4礦用多級離心泵,2趟DN150×6排水管路。三個采區的水均排到+1500m運輸大巷排水溝內，自流至副立井井底主水倉，主水倉容積1000m3，副水倉容積750m3，安裝有3臺200D-43×8型礦用多級離心泵，沿副立井安裝2趟DN250排水管路排至地面污水處理站。
7.提升運輸系統：副立井安裝有JKMD-2.25×4Ⅰ型多繩摩擦式提升機,擔負人員上下及礦井材料、矸石輔助提升任務;主斜井安裝有1臺DX-1000型帶式輸送機，擔負礦井原煤運輸任務。一采區、二采區和四采區均為下山開采，一采區暗斜井使用JKYB-2×1.5型絞車串車提升，二、四采區暗斜井分別使用JKY2/1.5B型絞車串車提升，四采區暗斜井安裝有一臺RJY-30-25/360架空乘人裝置運送人員。
8.供電系統：煤礦地面建有一座35/6kV變電站，兩回35kV進線分別引自220kV大松樹變電站35kV不同母線段。煤礦建有地面變電所、井下中央變電所及各采區變電所，均采用單母線分段分列式雙回路供電，并對地面和井下各用電地點進行供電。
9.供水施救、壓風自救及緊急避險系統：礦井安裝了供水施救系統，井下主要運輸巷、采掘工作面進回風巷及避難硐室均安設供水施救裝置。礦井安裝了壓風自救系統，井下避災路線上每隔200m設置了供氣閥門，采煤工作面進回風巷、掘進工作面均設置了壓風自救裝置。礦井設置3個永久避難硐室，均安裝和配備了急救設施和急救物資。
10.通信聯絡系統：礦井安裝了KTJ101型礦用程控調度交換機通信系統，在主要生產場所安設直拔電話，井下避難硐室、水泵房、中央變電室等人員集中地點設有直通井口調度室的電話。
(四)事故地點概況
2021年，田壩煤礦編制了礦井機械化改造實施方案并報云煤集團批準，將二采區的22182炮采工作面調整為首個綜采工作面。2022年7月，煤礦決定把22182炮采工作面回撤后重新掘進綜采工作面切眼，并編制了《22182綜采切眼掘進工作面作業規程》(以下簡稱《綜采切眼作業規程》);7月22日，總工程師組織煤礦副總經理、相關部門負責人和副總工程師對作業規程進行了會審;7月25日上午，煤礦技術員到掘進二隊對規程進行了貫徹學習，7月29日夜班開始組織施工，至發生事故時已掘進69m。
煤礦編制的《綜采切眼作業規程》規定：22182綜采切眼從22182溜子道開口，按N66°方位、44°坡度掛中腰線施工，巷道設計長81m、凈高1.7m、凈寬2.4m，采用炮掘工藝，雙排DW2.2-300/100型單體液壓支柱配HDJA-1000鉸接頂梁支護頂板，柱距1m，沿巷道兩幫每2m各打一棵貼幫柱加強支護和背幫;為防止煤矸物料滾落傷人，要求在上山方向右側每兩棵單體柱之間再加設一棵木柱用于釘隔板，將溜矸道與人行道分開，并在距迎頭不大于10m的人行道上方釘喇叭口將煤矸引向溜矸道，人行道每隔30-40m再設一道擋矸板，隔板及喇叭口高度為巷道凈高的2/3以上;每次放炮結束要等待30分鐘，待炮煙吹散，請示調度室同意后，班長、放炮員、瓦檢員一同進入工作面檢查瓦斯、頂板、爆破等情況，無安全威脅后，方可撤出崗哨，通知其它人員進入;切眼施工期間，連隊管理干部必須現場跟班作業，及時處理安全生產中存在的問題。
通過事故現場核查，22182綜采切眼掘進工作面的實際情況是：巷道從22182溜子道開口，按N66°方位、44°傾角掛中腰線組織施工,采用炮掘工藝，已經掘進69m，巷道凈高0.75~1.35m，巷道兩幫未支設貼幫柱，人行道與溜矸道之間未增設木柱，僅采用鐵絲將隔板拴在單體液壓支柱上。迎頭放炮后尚未出矸，喇叭口距迎頭16.8m、高0.58m，從喇叭口下方3m處至迎頭的19.8m范圍未釘隔板，未將人行道與溜矸道分開，也未設置擋矸板。
(五)節后復產驗收情況
按照《云南省煤炭產業集團有限公司關于2022年春節期間煤礦生產建設工作安排的通知》(云煤生產發〔2022〕55號)要求，田壩煤礦制定了《云南田壩煤礦有限公司關于2022年春節期間安全生產工作安排的通知》，2022年春節期間未放假，開展設備檢維修和從業人員培訓工作。2022年2月4日至6日開展了安全生產大排查，2月7日恢復生產。
二、煤礦安全監督管理工作情況
(一)曲靖市能源局安全監管情況
曲靖市能源局按照曲靖市人民政府批準的《曲靖市能源局關于上報2022年煤礦安全監管執法工作計劃的請示》(曲能源安全〔2021〕123號)《曲靖市能源局關于對2022年能源產業發展工作開展分片掛鉤聯系督導的通知》(曲能源發〔2022〕3號)《曲靖市能源局關于調整2022年度煤礦安全監管執法計劃的通知》(曲能源安全〔2022〕17號)要求，曲靖市能源局第二掛鉤聯系督導組(以
下簡稱督導組)負責對宣威市和會澤縣區域內的煤礦開展掛鉤聯系和督導。
2022年以來，督導組對田壩煤礦開展安全檢查4次，共發現安全隱患40條，提出工作要求27條，煤礦均按照“五定”原則完成了整改并通過了云煤集團的復查銷號。
(二)云煤集團管理情況
云煤集團在曲靖設置駐曲靖煤礦安全巡查組對在曲所屬煤礦開展日常安全督導檢查，選派一名駐礦安全監督員實施駐礦盯守。
1.曲靖巡查組檢查及隱患整改完成情況：今年以來，云煤集團駐曲巡查組對田壩煤礦開展各類安全檢查8次，共查出安全隱患84條，已全部通過整改復查。
2.云煤集團駐礦安全監督員檢查及隱患整改完成情況：今年以來，駐礦安全監督員入井檢查121次，下達隱患整改通知書29份，共查出安全隱患268條，已全部整改銷號。
三、事故發生經過和事故救援情況
(一)事故發生經過
2022年8月7日7時30分，田壩煤礦掘進二隊隊長黃照潘在連隊會議室組織召開早班班前會，當班出勤共8人，分別是班長王光德、副班長黃和志、放炮員王買和其他掘進工5人(沈宗國、黃照蒼、徐天選、楊世高、黃照賢)。8時20分，當班人員除放炮員王買去井下炸藥庫領炸藥外，其他8人均到達22182溜子道，此時，通風隊瓦斯檢查員周定友已檢查完工作面瓦斯在運輸巷內，班長王光德安排自己與黃和志和黃照賢到迎頭打眼，其他4人負責運送材料。黃和志操作氣腿式氣動鑿巖機，黃照賢負責扶鉆桿，王光德在旁邊監督、觀察周圍的情況，在打眼作業過程中，隊長黃照潘到工作面查看了情況，簡要交待了安全注意事項后，便說要到運輸巷清點單體液壓支柱。9點51分，班長王光德經向調度室請求同意后下達了放炮命令。炮煙散盡后，黃和志、黃照賢按照班前班長的分工，兩人一前一后進入22182綜采切眼掘進工作面檢查安全情況。10點05分，2人行進至工作面開口以上54m處(距迎頭以下15m)，黃和志聽到迎頭有矸石滑落滾動的響聲，在立即向風筒側和單體液壓支柱后方躲避的同時，喊：“讓”，待迎頭無響動后，黃和志轉身看到黃照賢已倒在巷道底板上，頭部在流血，身上無矸石、煤塊等物體。
(二)事故報告、搶險救援過程
10時05分，黃和志發現黃照賢受傷倒地，立即呼叫正在巷道里從下往上搬運材料的王光德等人，王光德立即跑至黃照賢旁，發現其頭部左側太陽穴處有血流出，頭部右側緊貼單體液壓支柱提手，人昏迷叫喊無回應。王光德隨即帶領其他工友將黃照賢從受傷地點搬往運輸巷，在搬動過程中，黃照賢間斷性地有“哼”聲，10時09分，王光德打電話向井口調度室報告了人員受傷情況，并與組內其他人員一起用擔架將黃照賢運送至井口。
井口調度室值班員黃照遠接到事故報告后，立即向礦調度室值班員張興匯報了事故情況，張興隨即向礦黨委書記顧紊華報告了事故情況，煤礦立即啟動事故應急預案。10時57分，王光德一行6人將傷員黃照賢搬運至地面，抬上救護車送往田壩煤礦職工醫院進行搶救，田壩煤礦分別向曲靖市能源局、國家礦山安監局云南局報告了人員傷勢，13時35分，傷員黃照賢經搶救無效死亡。
(三)事故善后情況
事故發生后，田壩煤礦按照國家和云南省有關規定積極穩妥開展善后處理工作，礦區社會秩序穩定。
(四)應急處置評估
本次事故應急處置迅速，沒有引發次生事故，遇難者家屬思想疏導及善后工作積極有效，礦區社會治安穩定。
四、事故發生的原因和事故性質
(一)事故直接原因
1.22182綜采切眼掘進工作面按44°坡度由下向上施工，放炮后的煤塊和矸石處于自然向下滑落滾動的狀態。
2.作業人員冒險進入未采取防止浮矸活石滾動下滑措施的危險區域，被上方滾落的矸石擊中頭部導致發生事故。
(二)事故間接原因
1.風險分析管控不到位。一是對大傾角上山施工存在的事故風險分析研判不充分，放炮后防范工作面懸浮煤矸滾落傷人的安全措施不科學，擋板設置位置不當。二是對職工思想動態分析和跟蹤教育管理有差距，職工隊伍存在有令不行、有禁不止現象。三是事故當班帶班領導和巡查安全員對井下作業點存在的風險認識不足，至事故發生時兩人均還未到達事故地點。
2.技術管理不到位。一是由下向上施工44°傾角的斜巷，未按《煤礦安全規程》規定制定防止設備、物料、煤矸石等下滑滾落的專項安全技術措施。二是組織編制并會審通過的《綜采切眼作業規程》存在漏洞，制定的防止大傾角上山施工時迎頭浮矸活石滾落下滑的措施不科學，喇叭口設置位置不當，對擋板、隔板、喇叭口設置的方法、標準、材料規格、強度以及喇叭口移動順序、方法等未作出具體規定。三是《綜采切眼作業規程》執行不到位，事故現場巷道凈高0.75~1.35m，巷道兩幫未支設貼幫柱，人行道與溜矸道之間未設木柱，喇叭口距離迎頭16.8m。不符合規程規定的巷道凈高1.7m，巷道兩幫應支設貼幫柱，人行道與溜矸道之間應增設木柱、釘隔板，喇叭口距離迎頭不大于10m的要求。
3.規章制度執行不嚴格。一是放炮后未按作業規程規定報告調度室，未等待30分鐘后再進入掘進工作面，也未先由班組長、瓦斯檢查工、放炮員一同進入工作面檢查瓦斯、頂板、爆破等情況，確認無安全威脅后，方允許其他人員進入。二是隱患排查治理制度執行不嚴格，對發現的隱患問題在未及時整改的情況下仍繼續組織掘進作業。
4.安全教育培訓不到位。一是從業人員風險辨識能力弱，安全意識淡薄，在未采取防止矸石滾落措施的情況下，冒險進入44°上山掘進工作面放炮后的區域。二是煤礦特種作業人員配備不能滿足工作需要，井下共布置有兩個水平、三個采區、2個采掘作業點和多處井巷維修作業點，每班僅安排一名安全檢查員入井進行安全巡查，在井下主要作業點和重要風險點無安全員現場督促盯守。三是事故教訓吸取不深刻，同類事故反復發生。此次事故與本礦2019年“7·27”事故原因基本相似，煤礦未能舉一反三有效分析研判大傾角工作面作業過程中存在的事故風險問題并采取有效措施進行管控。
5.駐礦監督管理不到位。一是云煤集團駐礦監督員對田壩煤礦落實安全技術措施、隱患排查治理制度等工作督促檢查不到位。二是曲靖市能源局駐礦安全監督員督促檢查煤礦風險分析管控、隱患排查治理工作有差距。
(三)事故性質
經調查認定，田壩煤礦“8·7”其他事故是一起生產安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
(一)對事故有關責任人員處理建議
1.黃某賢，事故當班作業人員。工作面放炮后，冒險進入未設置擋矸板的危險區域，堆積在迎頭的浮矸活石滾落砸傷其頭部致死，是此次事故的直接責任者。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。
2.王某德，事故當班班長。未落實《綜采切眼作業規程》規定，放炮后未向調度室匯報放炮情況并經調度室同意，在瓦斯檢查員未檢查放炮后瓦斯和放炮員檢查放炮后的情況下，未阻止其他人員進入放炮后的區域，對此次事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項1的規定，建議給予政務撤職處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告，并處罰款人民幣肆仟元整(￥4,000.00)。
3.黃某志，事故當班副班長。未落實《綜采切眼作業規程》規定，帶頭進入未設置擋矸板的危險區域，對此次事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告，并處罰款人民幣貳仟元整(￥2,000.00)。
4.周某友，事故當班瓦斯檢查員。未認真落實《綜采切眼作業規程》和瓦斯檢查“一炮三檢”的規定，在放炮結束后未檢查迎頭通風瓦斯的情況下，默許其他人員進入工作面，對此次事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告，并處罰款人民幣叁仟元整 (￥3,000.00)。
5.黃某昌，事故當班安全員。履行安全監督檢查員崗位職責有差距，未認真分析研判當班井下各作業點存在的事故風險，至事故發生時還未到達事故地點督促檢查安全生產情況，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第 (一)項的規定，建議給予警告，并處罰款人民幣叁仟元整 (￥3,000.00)。
6.黃某潘，掘進二隊隊長，事故當班跟班隊領導。履行隊長崗位職責不到位，未認真督促落實《綜采切眼作業規程》，未組織職工及時整改存在的事故隱患，對職工日常安全教育培訓不到位，跟班過程中未及時制止職工違章進入未設置擋矸板的危險區域，對此次事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予政務撤職處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告，并處罰款人民幣伍仟元整(￥5,000.00)。
7.陳某林，中共黨員，田壩煤礦生產技術部部長，負責組織編制作業規程和安全技術措施等工作。未能充分分析研判22182綜采切眼掘進工作面風險點，煤礦編制的《綜采切眼作業規程》中未制定防止喇叭口至迎頭這段區域矸石滾落傷人的相應措施，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予政務記大過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告，并處罰款人民幣伍仟元整(￥5,000.00)。
8.黃某銳，中共黨員，田壩煤礦安全環保部部長，負責組織制定安全管理制度，落實現場安全措施。履行安全監督管理職責不到位，未能及時發現并消除22182切眼掘進工作面迎頭未采取防止矸石滾落措施和擋矸板高度不足的事故隱患，對此次事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予政務記大過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告，并處罰款人民幣伍仟元整(￥5,000.00)。
9.黃某正，中共黨員，田壩煤礦生產副總工程師，事故當班井下帶班領導，負責配合生產副總經理抓好生產和煤礦安全監督管理和隱患排查工作。履行安全監督管理職責不到位，明知事故地點存在事故風險和隱患，未及時到事故地點督促檢查安全生產工作和驗收隱患整改情況，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予政務記過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告，并處罰款人民幣陸仟元整(￥6,000.00)。
10.峰某，中共黨員，田壩煤礦采掘副總工程師兼代理生產副總經理，負責協助總工程師抓好生產技術管理和協助礦長抓好生產組織工作。履行崗位職責不到位，對《綜采切眼作業規程》審核把關不嚴，在風險管控措施不科學、不嚴明的情況下組織大傾角上山施工，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予政務記過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第 (一)項的規定，建議給予警告，并處罰款人民幣柒仟元整 (￥7,000.00)。
11.吳某瓊，中共黨員，田壩煤礦安全副總經理，分管煤礦安全監督管理和隱患排查工作。履行安全監督管理職責不到位，對22182切眼掘進工作面未按作業規程組織施工和作業人員習慣性違章行為督促檢查不力，未及時發現并消除大傾角上山施工未采取防止矸石滾落和擋矸板高度不足的事故隱患，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予政務記過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告，并處罰款人民幣柒仟元整(￥7,000.00)。
12.羅某勇，中共黨員，田壩煤礦總工程師，負責組織作業規程、操作規程、崗位責任制編制和審查。組織審查《綜采切眼作業規程》時，未能發現沒有制定防止迎頭附近設備、物料、煤矸石等下滑滾落措施，對22182綜采切眼掘進工作面未按作業規程組織施工的事故隱患督促檢查不力，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予政務警告處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，建議給予警告，并處罰款捌仟元整(￥8,000.00)。
13.趙某星，中共黨員，田壩煤礦法定代表人兼總經理，安全生產第一責任人，全面負責煤礦安全生產管理工作。督促檢查本單位安全工作不到位，未認真組織分析研判大傾角上山施工存在的事故風險并采取科學有效管控措施，未及時發現并消除22182切眼掘進工作面迎頭未采取防止矸石滾落和擋矸板高度不足的事故隱患。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第 (七)項的規定，建議給予政務警告處分;依據《安全生產法》第九十五條第(一)項的規定，建議給予上一年收入40% (￥46,039.20)罰款的行政處罰。
14.顧某華，中共黨員，田壩煤礦黨委書記兼董事長，負責全礦的黨建和職工安全生產思想教育管理。安全生產思想教育管理工作不到位，存在有令不行、有禁不止現象，對事故發生負有重要責任。按照“黨政同責、一崗雙責”要求，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項的規定，建議給予政務警告處分;依據《安全生產法》第九十五條第(一)項的規定，建議給予上一年收入40%(￥41,872.40)罰款的行政處罰。
15.耿某優，中共預備黨員，云煤集團派駐田壩煤礦安全監督員，對田壩煤礦開展隱患排查治理、安全培訓教育工作監督有差距，對事故的發生負有責任。建議云煤集團按照內部管理辦法進行處理。
16.錢某民，中共黨員，曲靖市能源局派駐田壩煤礦安全監督員，督促田壩煤礦開展風險分析管控、隱患排查治理、安全培訓教育工作有差距，對事故的發生負有責任。建議曲靖市能源局按照相關管理辦法進行處理。
以上對事故負有責任的人員為中共黨員的，建議其所在黨組織依照黨紀黨規作出相應處理。
(二)對事故責任單位的處理建議
1.田壩煤礦，未認真落實企業安全生產主體責任，對煤礦安全管理、技術管理、教育培訓等方面的法律法規和政策要求落實不到位，對事故發生負有責任。依據《安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項的規定，建議給予罰款人民幣柒拾捌萬元整 (￥780,000.00)的行政處罰;依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，建議由頒發部門暫扣田壩煤礦安全生產許可證。
2.云煤集團曲靖巡查組，對巡查區域內的煤礦風險分析管控不到位、不按規程措施組織施工的問題和隱患督促檢查不力，對事故發生負有責任，建議其向云煤集團作出深刻檢查，并在云煤集團內通報批評。
六、事故防范和整改措施
(一)煤礦要強化風險分析管控。一是進一步完善安全生產雙重預防機制，以強化企業安全主體責任落實為切入點、以重大風險管控為著力點、以防范事故為落腳點，把風險分析到各崗位、各環節、各作業點，措施要科學有效、具體明了，有針對性和可操作性;二是切實強化制度措施執行情況的監督和考核，確保有關煤礦安全生產法律法規、規章制度落到實處。
(二)煤礦要加強技術管理工作。一要強化技術人員的職業素質和能力提升，嚴把作業規程和安全技術措施編制審批關，確保編制的規程和措施科學、合理、規范、有效，做到全過程、多角度、全方位指導現場作業、管控事故風險;二要加強對作業規程和安全技術措施的宣貫和落實情況的監督檢查，確保規程措施執行到位。
(三)煤礦要強化安全教育培訓。一要有針對性的開展職工日常安全教育培訓，強化警示教育，提高職工自?；ケＲ庾R，堅決杜絕違章作業、違章指揮;二要加強各工種操作技能培訓，讓從業人員熟知操作規程、作業規程、安全技術措施相關要求，嚴格按照操作規程、作業規程和安全技術措施進行作業;三要注重分析職工思 想動態，掌握職工思想波動變化情況，嚴格落實入井宣誓制度，促進入井人員集中精力上標準崗、干標準活。
(四)煤礦要強化制度執行的監督考核。一要認真梳理煤礦各項安全生產管理制度、規程措施和崗位職責，對編制不規范、措施不合理、管控效果差和針對性、操作性不強的制度、規程和措施，應當重新組織制定;二要配齊配強滿足煤礦安全生產工作需要的安全員，嚴格落實每班安全員現場督促檢查、隊領導跟班作業和礦領導帶班下井等制度，突出重點區域、重點工作、薄弱環節，加強現場監督檢查，嚴格落實各項規章制度、操作規程和獎罰機制，及時發現和消除事故隱患，堅決杜絕習慣性違章行為。
(五)云煤集團要強化對下屬企業的幫扶督導。一要充分發揮集團優勢，安排專業團隊進駐田壩煤礦，指導幫助煤礦分析問題、找準方向、研究對策，及時扭轉煤礦安全生產和長期欠薪的被動局面;二要加大對困難企業的項目幫扶和資金支持力度，督促指導下屬企業加快改制工作進度，減少干部職工思想不穩定帶來的安全風險;三要切實落實云煤集團的企業主體責任，壓實公司領導、部門對下屬企業的安全管理、聯系包保、督促檢查等相關責任，嚴防事故屢屢發生，重蹈覆轍。
(六)監管部門要強化監管執法。一是曲靖市能源局要統籌監管力量，認真研究完善駐礦監督制度，駐礦監督員必須落實駐礦盯守責任，督促煤礦深入開展雙重預防機制和落實規章制度;二是要切實履行地方監管主體責任，進一步加大監管執法力度，嚴肅查處煤礦違法違規行為，通過嚴格執法倒逼煤礦企業落實安全生產主體責任。
附圖：事故現場示意圖
云南田壩煤礦有限公司“8·7”其他事故調查組2022年8月25日
