山西柳林煤礦有限公司“6·28”一般機電事故調查報告
2022年6月28日20時50分左右，山西柳林煤礦有限公司(以下簡稱柳林煤礦)井下8#煤副水倉掘進工作面開口往里約6.5m處發生一起一般機電事故，造成1人死亡，直接經濟損失207.1萬元。事故發生后，礦方遲報。
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等有關法律法規規定，國家礦山安全監察局山西局牽頭，組織柳林縣人民政府以及柳林縣公安局、柳林縣應急管理局、柳林縣總工會等部門，于2022年7月1日成立了山西柳林煤礦有限公司“6·28”一般機電事故調查組(以下簡稱事故調查組)，并邀請柳林縣監察委員會參加，對該起事故展開調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、專家論證、技術認定及綜合分析，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議以及防范措施和整改建議?，F報告如下：
一、事故單位概況
(一)山西鑫飛能源投資集團有限公司概況
山西鑫飛能源投資集團有限公司(以下簡稱鑫飛集團)位于 柳林縣城北大街柳林鎮毛家莊村，成立于2005年12月28日，注冊資本2.62億元，屬民營企業，以煤炭生產、加工為主。
營業執照統一社會信用代碼：91141125680213607J，法定代表人：薛建國，營業期限：長期。
安全生產許可證證號：(晉)MK安許證字〔2021〕
XQ030Y3B1，主要負責人：薛建國，有效期限：2021年5月7日至2024年5月6日。
鑫飛集團領導層設有執行董事、總經理、生產技術副總經理、安全機電副總經理、煤炭選配副總經理、供銷副總經理、行政副總經理、財務總監和總經理助理。下設安全監管部、機電管理部、生產技術部、一通三防管理部等安全生產業務部室。集團現有煤礦4座，總核定生產能力為510萬噸/年。
(二)柳林煤礦概況
1.礦井概況
柳林煤礦位于山西省呂梁市柳林縣柳林鎮屈家溝村，隸屬于鑫飛集團，屬民營企業，由山西鑫飛能源投資集團有限公司以83.4%股份控股并負責礦井生產經營，第一職工合股基金會占5.10%，第二職工合股基金會占11.50%。該礦始建于1966年，1971年建成投產。2009年，山西省煤礦企業兼并重組整合工作領導組辦公室以晉煤重組辦發〔2009〕33號文批準為單獨保留礦井，后開始技改項目建設，2011年1月通過竣工驗收。2011年4月礦井取得了安全生產許可證，同年5月完成了礦井生產能力等相關生產要素信息公告，核定生產能力為150萬噸/年。
礦井井田面積8.9447km2，批準開采3#-8#煤層，現分為兩個水平，+745m水平開采5#煤層，+700m水平為8#煤層建設項目。礦井為高瓦斯礦井，水文地質類型為中等，5#、8#煤層自燃傾向性等級均為Ⅱ類自燃煤層，煤塵均具有爆炸性，無沖擊地壓危險性，屬正常生產礦井。
2.持證情況
營業執照統一社會信用代碼：9114000011252102X4，法定代表人：馮德志，有效期限：2021年1月13日至2031年7月28日。
采礦許可證證號：C1400002009101220041068，有效期限：2019年12月4日至2035年12月4日。
安全生產許可證證號：(晉)MK安許證字〔2021〕X058Y6B2，有效期限：2019年12月24日至2022年12月23日。
主要負責人：馮德志，主要負責人安全生產知識和管理能力合格證證號：142327197309112272，有效期限：2020年12月25日至2023年12月24日。
3.管理機構設置及人員配備情況
柳林煤礦設有礦長、總工程師，生產、機電、安全、通風等副礦長及通風、地測、機電、安全、技術等副總工程師。設有技術科、通風科、機電科、地質科、安監站、安全生產調度中心、安標辦、培訓科、環?？?、后勤科、辦公室、勞資科、安防科等13個管理科室;設有綜采隊、掘進隊、通風隊、機電隊、運輸隊、探水隊等6個隊組。
礦井在冊人員820人，其中安全管理人員40人，特種作業人員224人，井下作業人員488人。
4.主要系統情況
(1)開拓系統
礦井采用平硐開拓，共有四個井筒：混合平硐運煤、運料、進風，進風平硐進風，行人平硐行人、進風，回風立井為專用回風井。
(2)提升系統
礦井主提升采用鋼絲繩芯帶式輸送機，8#煤層主提升采用鋼絲繩芯帶式輸送機;礦井輔助提升采用普軌卡軌車，8#煤層輔助提升采用普軌卡軌車。
礦井人員運輸采用架空乘人裝置，其中5#煤層安裝兩部，8#煤層安裝一部架空乘人裝置。
(3)通風系統
礦井采用機械抽出式通風方法，通風方式為中央邊界式，總進風量為10847.63m³/min;回風量為10960.68m³/min?；夭晒ぷ髅娌捎肬型全風壓通風方式;掘進工作面采用壓入式通風方式。
(4)防塵系統
礦井在工業廣場建有2座1000m³的靜壓水池，采用回采工作面煤層注水、掘進工作面除塵風機除塵、各轉載點噴霧灑水、井下巷道沖洗、濕式打眼、安設全斷面水幕、粉塵檢測、個體防護等綜合防塵措施。
(5)防滅火系統
井下消防水源取自地面工業廣場高山1000m³靜壓水池，經行人平硐引至井下各消防用水點。井上下設有消防材料庫?；夭晒ぷ髅娌捎命S泥灌漿和噴灑阻化劑的綜合防滅火措施，同時裝備一套SG-2003束管監測系統。
(6)瓦斯抽采系統
礦井在后崖底工業場地建有瓦斯抽放泵站，安裝有高負壓、低負壓兩套抽放系統進行分源抽放。采用本煤層、采空區埋管抽采結合的綜合瓦斯抽采方法。
(7)排水系統
5#煤層：中央水泵房選用MD155-67×4型水泵3臺，回風立井井底采區水泵房選用3臺MD155-67×7型水泵。8#煤層：中央水泵房選用MD155-67×4型水泵3臺。
(8)供電系統
礦井工業場地內建有一座35/10KV變電站，主供電源兩趟回路均引自毛家莊110KV變電站35KV的不同母線段，任一路電源均能承擔礦井全部負荷的用電。
(9)礦井安全避險六大系統建設情況
供水施救系統：水源取用礦井處理水，一處水源位于后崖底污水處理站，容量為1000m³，另一處水源位于行人平硐(進風平硐)附近，容量為1000m³。
壓風自救系統：礦井在后崖底工業場地安設2臺壓風機(一用一備)，壓風管路沿回風立井、西軌道下山、集中軌道下山敷設一趟的主管路，支管路沿井下所有采掘順槽敷設。
安全監測監控系統：礦井安裝一套江蘇三恒集團生產的KJ70X型安全生產監控系統。
人員位置監測系統：礦井安裝一套江蘇三恒集團生產的KJ128(A)型人員定位系統。
無線通信系統：礦井安裝一套濟南藍動激光技術有限公司生產的KT105A無線通信系統。
廣播系統：礦井安裝一套南京北路智控科技股份有限責任公司生產的KTK113應急廣播系統。
調度通信系統：礦井安裝一套型號為SH-3000DS的調度通信系統。
緊急避險系統：5#煤層設有一個可容納96人避險的永久避難硐室;8#煤層設計有一個可容納80人避險的永久避難硐室，尚未施工。
(10)采掘作業布置情況
事故發生前，5#煤層布置有5107綜采工作面、5110切眼掘進工作面和5110軌道順槽掘進工作面(已施工到位，停掘待貫通);8#煤層布置有采區主、副水倉兩個掘進工作面。
(三)安徽中掘建設工程有限公司概況
安徽中掘建設工程有限公司原名為淮北永旭礦山工程有限公司，位于合肥市濱湖新區萬達城B棟54層，成立于2012年7月31日，2019年12月7日更名為安徽中掘建設工程有限公司。注冊資本1.018億元，具有礦山工程施工總承包壹級資質。公司領導層設有董事長1名、總經理1名、副總經理2名、總工程師1名，副總工程師5名，下設安全部、技術部、業務部、財務部等。公司在冊職工1200人，有職稱的工程技術和經濟管理人員477人。
營業執照統一社會信用代碼：91340621051469052A，法定代表人：匡義龍，有效期限：2012年7月31日至2062年7月30日。
安全生產許可證證號：(皖)MK安許證字〔2019〕Y176號，主要負責人：匡義龍，有效期限：2020年1月22日至2023年1月21日。
2019年3月25日，柳林煤礦與原淮北永旭礦山工程有限公司簽訂《山西柳林煤礦有限公司增加開采8#煤層與5#煤層配采項目工程》施工合同，合同期限自2019年3月25日至2021年11月24日。合同中載明“防治水、瓦斯抽采、輔助運輸、打鉆等基礎性設施由發包人負責”?；幢庇佬竦V山工程有限公司駐柳林煤礦項目部(以下簡稱項目部)全面負責增加開采8#煤層與5#煤層配采項目(以下簡稱8#煤層配采項目)的現場施工組織、工程質量及安全管控、人力投入、設備及材料的購置及使用施工。
項目部設項目經理焦研、技術負責人郭建亮，安全負責人楊棟瑜，機電負責人康善孝，質量負責人高杰兵。下設技術科、安全科、機電科、質量科、地測科、通風科，在冊職工101人。項目經理主持項目部的全面工作，確保建設項目按設計進行掘進、支護、噴漿、底板成形，保證工程質量。
按照8#煤層配采項目開工批復要求，建設工程應于2021年11月6日結束，受新冠疫情影響8#煤層配采項目未能如期完工。2021年11月24日，柳林煤礦與安徽中掘建設工程有限公司又補充簽訂了《柳林煤礦8#暗斜井采區主變電所及通道、水泵房及通道、水倉、永久避難硐室、采區順槽掘進、噴漿工程》施工合同，建設工期延長至2023年6月5日。
(四)山西源乾煤炭工程監理有限公司概況
山西源乾煤炭工程監理有限公司成立于2009年11月26日，注冊資金500萬元，擁有礦山工程監理甲級資質，公司在冊職工78人，有職稱的工程技術和經濟管理人員25人。
營業執照統一社會信用代碼：9114010069668266XR，法定代表人：王金山，有效期限：2009年11月26日至2029年11月22日。
2019年4月2日，柳林煤礦與山西源乾煤炭工程監理有限公司簽訂了《山西柳林煤礦有限公司增加開采8#煤層與5#煤層配采工程》委托監理合同。由山西源乾煤炭工程監理有限公司柳林煤礦工程監理部(以下簡稱監理部)負責8#煤層配采項目工程監理，監理部有4名人員，設總監理工程師1名、總監理工程師代表1名、專業監理工程師1名、現場見證員1名。負責審查施工組織設計和方案，檢查施工單位現場工程質量及安全生產管理體系的建立及運行情況等工作。
二、事故發生區域相關情況
(一)8#煤層配采項目審批情況
2017年1月19日，鑫飛集團下發《關于對山西柳林煤礦有限公司增加開采8號煤層與5號煤層配采方案的批復》(鑫飛發〔2017〕5號);2017年12月，柳林煤礦委托太原華煤工程設計有限公司編制了《山西柳林煤礦有限公司增加開采8#煤層與5#煤層配采項目初步設計說明書》;2017年12月29日，鑫飛集團以鑫飛發〔2017〕87號文批復8#煤層配采項目初步設計;2019年3月13日，原山西煤礦安全監察局呂梁監察分局以呂煤監監察〔2019〕13號文批復8#煤層配采項目安全設施設計;2019年4月6日，鑫飛集團以鑫飛發〔2019〕43號文批復8#煤層配采項目開工建設。
(二)8#煤層采區水倉設計情況
8#煤層采區水倉服務于整個8號煤層采區的排水工作，分為主、副兩個水倉(主水倉容積1590m3，副水倉容積1030m3)，水倉底板設計最低標高+545.3m。水倉巷道為拱形斷面，凈斷面為4100mm*3300mm，掘進斷面為4500mm*3700mm;支護形式為“錨桿+鋼筋網+錨索+噴漿”;水倉巷道四周均為實體巖石。
主水倉設計長度163m，副水倉設計長度113m。主、副水倉先按12°下山掘進12m，然后水平掘進直至施工完畢。
事故發生前，主水倉已掘進77m，副水倉已掘進40m，事故 發生在副水倉掘進工作面開口往里約6.5m處。
(三)8#煤層采區水倉施工組織相關情況
1.施工組織設計審批情況
2022年5月1日，安徽中掘建設工程有限公司編制了《柳林煤礦8#煤層配采項目水倉掘進施工組織設計》，同日通過柳林煤礦、設計單位、施工單位、監理單位4家會審。
施工組織設計中載明“在施工過程中所涉及的防治水、瓦斯抽采、打鉆等基礎性設施由建設單位負責施工，具體措施另行編制”，主要施工機械設備投入包含1臺(PC-5I型)噴漿機。
2.采區水倉作業規程
2022年5月10日，項目部編制了《8#采區水倉掘進作業規程》，同日通過項目部和柳林煤礦的審批。作業規程中未提及施工噴漿措施孔(用來穿噴漿管線，縮短噴漿管輸送距離)相關事項，設備及工具配備表中也未列噴漿機。
2022年5月12日，項目部將噴漿泵站設置在8#煤層軌道大巷卡軌車機尾附近，開始8#煤層采區水倉施工。
3.鉆孔施工安全技術措施
2022年6月23日，項目部工隊副隊長杜貴平向柳林煤礦生
產礦長閆海平提議在8#煤層采區副水倉與主水倉之間施工1個噴漿措施孔，用于敷設噴漿管路。
2022年6月24日，閆海平在早調會上提出施工噴漿措施孔事項，礦長馮德志對鉆孔施工工作進行了安排：運輸隊負責把鉆機從地面運到8#煤層水倉附近，通風隊隊長康丑龍負責將鉆機、鉆桿運到8#煤層副水倉掘進工作面進行打鉆作業，總工程師劉彥武負責準備安全技術措施。
2022年6月25日，通風科制定了《8#煤層采區水倉主、副倉間噴漿孔施工安全技術措施》，2022年6月26日，通過了柳 林煤礦職能科室和相關領導的會審。
措施中要求從8#煤層副水倉至主水倉施工1個噴漿措施孔，使用ZDY4000LP型煤礦用全液壓坑道鉆機先用φ94mm的鉆頭將鉆孔打通，然后用φ190mm鉆頭進行擴孔。
措施中強調，在斜坡上工作或地面松軟、易下陷時、橫越溝垅等障礙時，要防止鉆機傾翻;不得在坡地上改變行駛方向;跟班隊長、班組長全面負責該地點的全過程監管，安全員對該作業點進行跟蹤監管，跟班礦長要親臨現場進行全過程監督。
2022年6月27日7點左右，杜貴平向閆海平匯報8#煤層采區主水倉因噴漿管路距離問題無法繼續進行噴漿作業，閆海平安排其停止副水倉掘進工作面施工，從早班開始整理副水倉掘進工作面現場，為施工噴漿措施孔提供條件。
4.勞動施工組織
8#煤層施工及輔助隊組按“三八”制組織作業，早班8時至16時(生產班)，中班16時至24時(生產班)，夜班24時至8時(檢修班)。
(四)施工措施孔的鉆機相關情況
鉆機為中煤科工集團西安研究院有限公司生產ZDY400LP型煤礦用履帶式全液壓坑道鉆機(煤安標志號為：MED180072)。整機運輸狀態外形尺寸為：4352mm×950mm×1995mm(長×寬×高)，整機重量5000kg，主電機額定功率55KW，行走速度0-2.08km/h,最大爬坡能力15°，接地比壓0.06Mpa。鉆機為整體式布局，操縱臺是鉆機的控制中心，分為主操縱臺和副操縱臺兩部分。主操縱臺位于鉆機尾部，主要控制鉆進狀態;副操縱臺位于鉆機尾部右側，附設在主操縱臺旁邊，主要控制鉆機穩固、變幅、行走。鉆機到礦后，柳林煤礦在鉆機操縱臺后側加裝了座椅。
三、事故經過以及應急處置情況
(一)事故經過
2022年6月28日6時左右，柳林煤礦通風隊隊長康丑龍電話聯系運輸隊隊長馮兵虎，確認鉆機已運送至8#煤采區水倉附近，隨后聯系探水隊隊長賈永生借調3名探水工。
6時10分左右康丑龍組織探水隊探水工景艮才、高宏平、劉喜軍和通風隊抽采工郭軍軍4人學習了《8#煤層采區主、副倉間噴漿孔施工安全技術措施》，安排他們到8#煤采區副水倉掘進工作面施工鉆孔。
6時40分左右四人相繼入井，約8時30分左右到達采區水倉附近，景艮才操作鉆機行駛，劉喜軍、高宏平配合拖動電纜，將鉆機駛入副水倉掘進工作面，郭軍軍準備鉆桿等工具。
11時左右，康丑龍到達副水倉掘進工作面，隨后向閆海平匯報現場巖質不好、施工難度大，為了不影響掘進進度，閆海平要求鉆孔繼續施工。12時40分左右、14時左右和16時左右景艮才等人先后施工三個鉆孔，前兩個鉆孔塌孔，第三個鉆孔擴孔成功。
19時左右，康丑龍安排清理現場。19時50分左右景艮才駕駛鉆機后撤，高宏平、劉喜軍、郭軍軍三人拖動電纜，康丑龍在鉆機后方約5m左右指揮。
鉆機回撤至距副水倉交叉口6、7m處(此處坡度12°)，康丑龍安排景艮才將鉆機向巷道右幫調向并?？?，隨后去主副水倉交叉口。這時安全員薛對財進入副水倉工作面，并叮囑鉆機司機注意安全，后進入副水倉掘進工作面迎頭查看鉆孔施工和頂板情況。
景艮才駕駛鉆機向右幫調向，鉆機左側履帶壓在刮板運輸機上，右側履帶將底板矸石刨開，鉆機向右傾斜，高宏平、郭軍軍和劉喜軍見狀對景艮才進行了提醒。景艮才下車觀察履帶情況，安排高宏平拿來兩根枕木。高宏平將一根枕木放置在鉆機右后側下穩固裝置下面，景艮才操作下穩固裝置將鉆機調平，高宏平將
另一根枕木放置在右側履帶下，景艮才繼續駕駛鉆機向右側擺動，在此過程中，景艮才從鉆機駕駛位置下來，站在鉆機右側操作，鉆機突然向右傾倒，景艮才發出“哇”的一聲，身體被擠在鉆機操作臺與巷道右幫之間。此時大約是20時50分。
(二)事故應急處置情況
事故發生后，郭軍軍大喊“快!鉆機壓住人了!快來救人!”，劉喜軍喊“快停電!”，電工李玉厚聽到喊聲立即停電。安全員薛對財聞聲跑出來，見有人被鉆機壓住，急忙跑至主副水倉交叉處用電話向礦調度室報告，隨后跑到主水倉通知帶班礦領導李軍軍。李軍軍、康丑龍組織現場救援，劉喜軍找來倒鏈、郭軍軍找來鏈子、高宏平呼叫運料隊人員幫忙救援，眾人輪流快速拉倒鏈，將景艮才救出。22時20分左右，眾人用錨桿、金屬網和風筒布制作的簡易擔架運送景艮才出井。
20時56分，安全生產調度中心調度員李志飛接到薛對財報告后，立即向礦長馮德志報告，馮德志隨即安排車輛到混合平硐口等待。傷者景艮才出井后，閆海平和安全副礦長柳長榮一起將傷者送往柳林縣人民醫院進行搶救，22時45分，景艮才經搶救無效死亡。
(三)事故報告情況
2022年6月28日20時56分，調度員李志飛接到事故報告，隨后向礦長馮德志報告，馮德志隨即向鑫飛集團總經理薛建國報告。
2022年6月28日23時05分，馮德志向柳林縣應急管理局報告。
柳林煤礦未在規定時間內向縣級以上人民政府礦山安全監管部門報告，屬遲報。
四、企業安全管理情況及存在的主要問題
(一)柳林煤礦
1.安全管理情況
柳林煤礦《8#煤建設項目安全檢查制度》規定，柳林煤礦每月利用礦長月度隱患排查，組織專業人員對8#煤層建設項目進行1次安全大檢查。
經查，2022年1月1日至6月28日，柳林煤礦共對8#煤層建設項目開展安全大檢查6次(每月一次)，發現各類隱患問題21條。
2.存在的主要問題
(1)臨時抽調探水隊探水工與通風隊抽采工一同作業，安全風險增加;
(2)通風隊隊長違章指揮鉆機司機在坡道對鉆機進行調向作業;
(3)安全員發現鉆機司機違章在坡道上對鉆機進行調向作業后未進行制止;
(4)當班作業人員安全風險意識差，自?；ケＤ芰Σ蛔?，鉆機司機違章冒險作業;
(5)《8#煤層采區水倉主、副倉間噴漿孔施工安全技術措施》落實不到位，跟班隊長未進行全過程監管，安全員未進行現場跟蹤監管，跟班礦長未親臨現場進行全過程監督;
(6)鉆孔施工作業人員工作時間嚴重超時，連續工作時間近15小時;
(7)事故發生后，未在規定時間內向縣級以上人民政府礦山安全監管部門報告。
(二)鑫飛集團
1.安全管理情況
鑫飛集團《安全生產監督檢查制度》要求，鑫飛集團對所屬礦井每月檢查不少于2次。集團包礦監管小組履行對所屬煤礦安全監管職責。
經查，2022年1月1日至6月28日，鑫飛集團共對柳林煤礦開展安全檢查22次，分別為：1月份4次、2月份4次、3月份4次，4月份3次、5月份4次、6月份3次，發現各類隱患問題381條。
2.存在的主要問題
(1)鑫飛集團包礦監管小組督促柳林煤礦安全生產工作不到位，對該礦勞動施工組織、安全技術措施落實和安全管理等工作監督檢查不到位;
(2)鑫飛集團對柳林煤礦安全風險管控和事故隱患排查治理工作督促指導不力。
(三)項目部
1.安全管理情況
查;項目經理、技術負責人、安全負責人、質量負責人和機電負責人負責跟班檢查。
2.存在的主要問題
(1)項目部管理人員缺崗，機電負責人長期不在崗;
(2)項目部編制的《8#采區水倉掘進作業規程》與施工組
織設計的內容相比有缺項，缺少施工噴漿措施孔的相關內容和要求。
(3)對8#煤層水倉現場施工質量把控不嚴。
(四)監理部
1.安全管理情況
《山西源乾監理公司工作管理制度》要求:“總監理工程師代表公司全面開展各項工作，監理工程師原則上每天上午、下午分別不少于一次到現場巡視,每天的巡視情況記錄在監理日志中，總監理工程師或總監代表每周檢查一次并簽閱”。
經查，監理部在柳林煤礦8#煤層配采項目啟動時配備了4人，目前總監理工程師郝金紅請假長期不在崗，見證員王道明在需要見證時到崗，專業監理工程師牛更新不定期到礦，總監理工程師代表王康平駐礦。監理部日常由王康平負責入井對施工單位進行安全監理。
2.存在的主要問題
(1)監理部總監理工程師自2022年1月起，長達6個月不在崗;
(2)監理部對8#煤層采區水倉施工質量巡視檢查不細，把關不嚴。
五、地方安全監管情況及存在的主要問題
(一)柳林鎮人民政府
1.安全監管情況
柳林鎮人民政府對轄區煤礦履行屬地監管職責，負責宣傳安全生產方針，貫徹落實上級安全生產會議、文件精神，對本鎮生產經營單位進行安全生產事故隱患排查，配合縣有關部門開展安全生產監督檢查工作。
柳林鎮人民政府設有安監站，安監站煤礦檢查組負責對轄區內煤礦每月進行1次安全檢查，煤礦檢查組配備工作人員5名，安監站站長劉偉兼任組長。經查，今年以來安監站煤礦檢查組共對柳林煤礦檢查6次。
2.存在的主要問題
(1)柳林鎮人民政府安監站煤礦檢查組對柳林煤礦日常監督檢查不到位。
(2)柳林鎮人民政府屬地監管責任落實有差距，對轄區內煤礦安全生產監督檢查的方式、方法單一。
(二)柳林縣應急管理局
1.安全監管情況
柳林縣應急管理局《關于印發2022年度安全生產監督檢查計劃的通知》(柳應急發〔2022〕25號)要求，五人監管小組每周對包保煤礦開展巡查檢查不少于1次，柳林煤礦巡查檢查職責由柳林縣應急管理局五人監管四組履行。
經查，2022年1月至6月，五人監管四組共對柳林煤礦檢查33次，發現各類隱患問題106條。
柳林縣應急管理局在柳林煤礦派駐兩名駐礦安監員(輪流上行政班，每日一名駐礦安監員值班上崗)，負責人為馮建東，由柳林縣應急管理局五人監管四組管理。主要職責是監督煤礦全面履行企業安全生產主體責任，對煤礦關鍵環節和重點部位進行重點監督檢查，對重大問題、關鍵環節、非正常作業等進行跟蹤盯守。
2.存在的主要問題
(1)駐礦安監員對柳林煤礦日常安全檢查不到位，督促煤礦管理人員抓好現場安全管理工作不到位，未對施工噴漿措施孔等臨時性工作進行跟蹤盯守。
(2)五人監管四組對柳林煤礦安全監督檢查不到位，督促柳林煤礦嚴格執行操作規程、落實安全技術措施不力。
六、事故類別、事故造成的人員傷亡情況和直接經濟損失
事故類別：經調查認定，該起事故屬機電事故。
人員傷亡情況：經調查，本起事故共造成1人死亡。
直接經濟損失：依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)等有關規定統計，本起事故共造成直接經濟損失207.1萬元。
七、事故原因和性質
(一)事故原因
1.直接原因
鉆機在底板有浮矸的坡道上進行調向作業時，鉆機司機違章站立于鉆機右側與巷道右幫之間進行操作，被失衡傾倒的鉆機擠壓至巷道右幫，導致事故發生，是本起事故的直接原因。
2.間接原因
(1)反“三違”工作落實不到位。柳林煤礦作業人員“三違”現象嚴重，通風隊隊長違章指揮鉆機司機在坡道上對鉆機進行調向作業;安全員發現鉆機司機違章在坡道上對鉆機進行調向作業后未進行制止。
(2)現場管理不到位。對現場施工質量疏于管控，對重點工作疏于管理。項目部對現場施工質量管控不嚴，監理部對項目部施工質量把關不嚴;柳林煤礦通風隊隊長未對回撤鉆機作業進行全過程監管。
(3)勞動組織不規范。臨時抽調探水隊探水工與通風隊抽采工一同作業，安全風險加劇;鉆孔施工作業人員超時作業，連續作業時間近15小時。
(4)安全管理不到位。柳林煤礦安全管理存在漏洞，鉆孔施工安全技術措施落實不到位，安全員未進行跟蹤監管，跟班礦長未親臨現場進行全過程監督;鑫飛集團安全監督管理不到位，督促柳林煤礦落實安全生產主體責任不到位，對該礦安全風險管控和事故隱患排查治理工作督促指導不力。
(5)技術管理不到位。技術人員配備不齊，技術措施缺項漏項。一是項目部管理人員缺崗，機電負責人長期不在崗;二是監理部總監理工程師長期不在崗;三是項目部編制的作業規程與施工組織設計內容相比有缺項。
(6)地方安全監管部門監管不到位。柳林鎮人民政府和柳林縣應急管理局對柳林煤礦安全監督檢查不到位。
(二)事故性質
經調查認定，本起事故是一起生產安全責任事故。
八、責任認定及處理建議
(一)不再追究責任人員(1人)
1.景艮才，男，1975年7月出生，群眾，中專學歷，柳林煤礦探水隊工人，事故當班鉆機司機，負責鉆機操作工作。在底板有浮矸的坡道上，違章站立于鉆機右側與巷道右幫之間進行調向作業，被失衡傾倒的鉆機擠壓至巷道右幫致死，對事故發生負有直接責任。
鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。
(二)建議給予黨紀政務處分、行政處罰或其他處理人員(17人)
柳林煤礦(7人)
2.康丑龍，男，1968年6月出生，群眾，中專學歷，柳林煤礦通風隊隊長，事故當班鉆孔施工的現場負責人。未認真履行職責，安排作業人員超時作業，違章指揮鉆機司機在坡道上進行調向作業，未進行全過程監管，對事故發生負有主要責任。
建議：由柳林煤礦解除與其勞動合同。
3.薛對財，男，1967年12月出生，群眾，中專學歷，柳林煤礦安監站安全員，事故當班負責鉆孔施工的安全監管。未認真履行職責，發現鉆機司機違章在坡道上對鉆機進行調向作業后未進行制止，未進行跟蹤監管，對事故發生負有主要責任。
建議：依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條
第一款1之規定，撤銷其安全檢查工特種作業操作證(證號：141125196712200038)。
4.李軍軍，男，1977年10月出生，群眾，本科學歷，柳林煤礦通風副礦長，分管礦井“一通三防”現場管理工作，當班帶班礦領導。未認真履行職責，對通風隊管理不到位，未對副水倉掘進工作面鉆孔施工作業進行重點監督，對事故發生負有主要責任建議：依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，暫停其煤礦安全生產管理人員資格，并處上一年年收入50%的罰款，處人民幣伍萬零伍佰壹拾元(¥50,510.00)的罰款。
5.康志雄，男，1987年2月出生，群眾，大專學歷，柳林煤礦安監站站長，負責柳林煤礦安全員的日常管理工作。未認真履行職責，未對8#煤層水倉鉆孔施工作業的安全檢查工作進行安排，對安全員管理不嚴，對事故發生負有重要責任。
建議：依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規
定，暫停其煤礦安全生產管理人員資格，并處上一年年收入50%的罰款，計人民幣叁萬零叁拾元(¥30,030.00)。
6.閆海平，男，1969年11月出生，中共黨員，本科學歷，柳林煤礦生產副礦長，分管柳林煤礦生產組織及8#煤層配采項目。未認真履行職責，對8#煤層水倉施工安全生產管理不到位，對人員超時作業失察，對項目部和監理部監督不到位，對事故發生負有主要責任。建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予黨內嚴重警告處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，暫停其煤礦安全生產管理人員資格，并處上一年年收入50%的罰款，計人民幣伍萬玖仟柒佰柒拾玖元貳角(¥59,779.20)。
7.柳長榮，男，1979年7月出生，中共黨員，本科學歷，柳林煤礦安全副礦長，分管全礦安全管理工作。未認真履行職責，對安監站和安全員的日常管理不到位，對項目部、監理部監督管理不到位，對事故發生負有重要責任。
建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予黨內警告處分。
8.馮德志，男，1973年9月出生，中共黨員，本科學歷，柳林煤礦礦長、黨支部書記，全面負責礦井的生產安全管理工作，是安全生產第一責任人。未認真履行職責，督促、檢查8#煤層建設項目安全生產工作不到位，對事故發生負有重要責任。事故發生后遲報，對遲報負直接責任。
建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第
一款之規定，給予黨內警告處分。依據《中華人民共和國安全生
產法》第九十五條第(一)項之規定，處上一年年收入40%的罰款;依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第(二)項5之規定，處上一年年收入80%的罰款，兩項合并共處上一年年收入100%的罰款，共計人民幣壹拾肆萬玖仟零玖拾元柒角貳分(¥149,090.72)。依據《山西省煤礦礦長安全生產考核計分辦法》第十一條第(七)項規定一次記6分。
項目部(1人)
9.焦研，男，1987年6月出生，群眾，本科學歷，安徽中掘建設工程有限公司柳林項目部項目經理，負責柳林煤礦8號煤層配采項目。未認真履行職責，對項目部人員缺崗管理不到位，對項目部技術管理要求不嚴，對項目施工質量管理不到位，對事故發生負重要責任。
建議：依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規
定，暫停其煤礦安全生產管理人員資格，并處上一年年收入50%的罰款，計人民幣叁萬伍仟零柒拾陸元(¥35,076.00)。
監理部(1人)
10.郝金紅，男，1968年12月出生，群眾，本科學歷，監理部總監理工程師，負責柳林煤礦8#煤層配采項目的監理工作。未認真履行安全監理職責，長達6個多月不在崗，對事故發生負有重要責任。
建議：依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，暫停其煤礦建設工程安全監理資格，并處上一年年收入50%的罰款，計人民幣貳萬柒仟柒佰伍拾元(¥27,750.00)。
鑫飛集團(3人)
11.王炳耀，男，1963年9月出生，中共黨員，本科學歷，鑫飛集團安全監管部部長，柳林煤礦包礦監管小組的副組長，負責柳林煤礦安全監督管理。督促柳林煤礦安全生產工作不到位，對該礦勞動施工組織、安全技術措施落實和安全管理等工作監督檢查不到位，對事故發生負有重要責任。
建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予黨內警告處分。
12.劉李琛，男，1973年10月出生，中共黨員，本科學歷。鑫飛集團安全機電副總經理，分管公司安全管理工作。對柳林煤礦安全風險管控和事故隱患排查治理工作督促指導不力，對事故發生負有主要領導責任。
建議：依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款之規定，給予黨內警告處分。
13.薛建國，男，1966年4月出生，中共黨員，本科學歷，鑫飛集團總經理，全面主持鑫飛集團公司日常事務工作，安全生產第一責任人，柳林煤礦包礦監管小組的組長。對柳林煤礦安全檢查工作監督指導不力，對事故發生負有重要領導責任。
建議：依據《中國共產黨問責條例》第八條第二款第(二)項7之規定，對薛建國進行誡勉談話。
柳林鎮人民政府(2人)
14.劉偉，男，1983年9月出生，中共黨員，本科學歷，柳林鎮人民政府便民服務中心柳林鎮礦山安全監管負責人，負責對柳林鎮全鎮煤礦的日常安全監管。履行屬地安全監管工作不力，對事故發生負有重要責任。
建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十
九條第(二)項之規定，給予政務警告處分。
15.高彥生，男，1981年5月出生，中共黨員，本科學歷，柳林鎮人民政府副鎮長，分管柳林鎮礦山安全生產工作。對柳林鎮礦山安全生產工作的管理不到位，對事故發生負有領導責任。
建議：依據《中國共產黨問責條例》第八條第二款第(二)項之規定，對高彥生進行誡勉談話。
柳林縣應急管理局(3人)
16.馮建東，男，1978年2月出生，群眾，中專學歷，柳林縣應急管理局派駐柳林煤礦的駐礦安監員，事故當天值班在崗，負責對柳林煤礦進行經常性安全檢查和重點檢查。督促柳林煤礦抓好現場安全管理工作不到位，對該礦關鍵環節、非正常作業環節等跟蹤盯守不到位，對本起事故發生負有重要責任。
建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項之規定，給予政務警告處分。
17.李曉明，男，1971年2月出生，中共黨員，本科學歷，柳林縣應急管理局五人監管四組組長，負責柳林煤礦安全生產巡查檢查和執法工作。對柳林煤礦安全監督檢查不到位，對駐礦安監員管理不到位，對事故發生負有領導責任。
建議：依據《中國共產黨問責條例》第八條第二款第(二)項之規定，對李曉明進行誡勉談話。
18.高耀江，男，1975年11月出生，中共黨員，本科學歷，柳林縣應急管理局綜合行政執法隊副隊長，分管五人監管四組。對五人監管四組日常管理不到位，對事故發生負有領導責任。
建議：依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第十二條第一款之規定，對高耀江進行談話提醒。
(三)對責任單位的處理建議
1.柳林煤礦井下發生一起一般責任事故，造成1人死亡，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項10 之規定，建議給予柳林煤礦處人民幣壹佰萬元(¥1,000,000.00)的罰款。
2.柳林煤礦發生事故后，未在規定時間內上報，依據《煤礦安全監察條例》第四十六條第(一)項的規定，建議給予柳林煤礦處人民幣壹拾伍萬元(¥150,000.00)的罰款。
九、防范措施與整改建議
(一)認真落實安全生產主體責任
柳林煤礦要深刻認識和反思事故暴露出的問題，從自身做起，不斷加強安全生產有關法律法規的學習和宣傳貫徹落實，牢固樹立以人為本，安全發展的理念，進一步強化安全第一的責任意識，各級管理人員和職工要認真履行崗位職責，把安全工作放在首位，創新工作方法，狠抓責任落實。要加強對建設項目的安全管理工作，各級各崗位人員要緊盯重點工作、關鍵環節，嚴防類似事故發生。要督促監理單位落實好監理責任，對監理單位履職情況進行審查，充分發揮監理單位作用。要嚴格落實事故上報有關規定，按要求及時準確上報事故，嚴禁遲報漏報謊報和瞞報。
(二)加強現場安全管理
柳林煤礦要加強對特殊作業、臨時性工作等作業地點的現場盯守，帶班礦領導要加強對重點部位、關鍵環節的檢查巡視，切實抓好作業人員的現場安全管理工作。要扎實做好現場反“三違”工作，杜絕違章指揮、違章作業和違反勞動紀律。要合理安排職工勞動作業，杜絕職工超時疲勞作業。
施工單位要嚴格執行施工組織設計和作業規程，加強對建設項目的日常安全檢查工作，保證建設項目的施工質量。
監理單位要履行好監理責任，加強對施工單位施工組織設計、作業規程等的審查，保障建設項目施工安全、高效。
(三)加強職工安全教育培訓工作
柳林煤礦要進一步強化全員安全教育培訓工作，持續提升從業人員素質，加強職工安全風險防范和自主保安意識教育，切實增強職工自救互救能力和遵章作業意識。
(四)認真落實主體企業安全監督管理責任
鑫飛集團要切實履行煤礦企業安全生產主體責任，強化對所屬煤礦的安全管理，進一步提升安全管理實效。要加強對礦井日常施工組織情況的跟蹤，加強對礦井建設項目的監督管理，加強對煤礦安全風險管控和事故隱患排查治理工作的監督指導，制定和落實好事故預防和應急處置計劃，嚴防類似事故的發生。
(五)進一步落實政府監管責任
柳林鎮人民政府要落實好屬地監管責任，柳林縣應急管理局要落實好安全監管責任，進一步強化轄區范圍內煤礦的日常安全監管工作，督促煤礦企業認真履行主體責任，扎實開展安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防體系建設。加強監管人員業務培訓，提高監管人員執法水平。
